中端医疗险可以更好地发挥医疗险费用补偿功能，充分体现保险保障特性。中端医疗险产品需兼顾长期健康风险累积和短期费用波动，这种双重属性使其成为精算技术难度最高的保险产品之一。通过采访多位精算师，本专题试图呈现精算师眼中的中端医疗险。

“中端医疗险产品给保险公司发展带来了新机会。这类产品可以更好发挥医疗险费用补偿特性，充分体现保险保障特性，并能够在以风险为导向的偿付能力监管体系下，帮助保险公司分散风险，提高股东资本利用效率，帮助公司稳健经营。”太平洋保险集团总精算师兼寿险总精算师张远瀚在接受《中国银行保险报》记者采访时表示。

一位在中型寿险公司工作，有近20年产品开发定价经验的业内人士认为，中端医疗险是人身保险产品中重要的产品线，近几年已部分取代疾病险的市场份额，并在未来有较大的发展潜力。“结合近年来人口、社会、经济及金融等环境变化，未来中端医疗产品险的发展可能出现较大分化，在细分目标客群、差异化保险责任及保障水平等方面有所变化。”他表示。

重疾不重（北京）健康科技有限公司董事长丁云生在接受记者采访时表示，目前在中端医疗险领域，大家都在关注三个问题：一是财寿公司和健康险公司的中端医疗险有哪些差异，二是中端医疗险是否能续期，三是有报告预测中端医疗险五年内会从不到百万客户涨到上亿客户有何依据。而要厘清这三个问题，需要从精算逻辑去剖析中端医疗险。

独具一格的设计思路

“中端医疗险在产品设计上自成体系，既不像寿险，也不像财险。因为这三类保险在产品逻辑、精算模型和风控重点上都存在根本性差异。”中意人寿保险有限公司总精算师管培表示。

寿险产品主要解决两大核心需求：一是通过高额保障覆盖被保险人身故带来的经济损失，二是提供财富管理和传承功能。这类产品通常采用长期保险形态，通过均衡保费设计缓解投保人的交费压力。其精算逻辑建立在长期风险预测基础上，通过对死亡率、预定利率、长期费用率等参数的预测，利用大数法则，用小保费实现大保障。一般客户只需投保时完成核保即可获得持续保障。这种“一次核保、终身保障”的模式，使寿险成为个人财务规划中不可或缺的风险管理工具。

财产保险的核心功能在于风险转移与损失补偿，主要覆盖三大类需求：一是实物资产损失的财务补偿，二是企业经营中断的风险保障，三是法律责任的合理分担。这类产品普遍采用短期保险形态，以一年期保单为主，保费按年计算并缴纳。其定价机制基于标的物风险特征、历史损失频率、损失程度等动态因素，通过持续核保来精准评估风险水平，确保保费与风险相匹配。这种“一年一保、动态定价”的运作机制，使财险成为企业和个人管理财产风险的重要金融工具。

“中端医疗险的核心是满足客户对于医疗保障的需求。这类产品在设计上的显著特点是需要精准把握与国家社保的‘互动’关系。”管培表示，“市场上主流产品多为一年期短期险，部分产品会包含保证续保条款。其定价机制基于医疗费用、就诊率及医疗通胀率，社保政策等指标，采用自然保费模式。”

“因此，三类保险产品设计的核心差异在于其满足的客户需求本质不同：寿险解决生命价值保障，财险应对财产损失风险，医疗险则聚焦健康保障和医疗服务需求。这种需求差异直接决定了三者形成独立的产品设计体系。”管培说。

张远瀚认为，无论是寿险公司还是财产险公司，开发和销售中端医疗险产品都各有优势。

“寿险公司以经营长期业务为主，保险合同一旦生效，费率不可更改，加上保险期限较长，存在较多不确定性，厘定费率时通常需充足考量各种风险因素。同时，责任设计时通常较为稳健，责任设计更加选择谨慎，以避免理赔纠纷或责任漏洞。在销售方面，寿险公司中端医疗险将与其他产品一并销售，与其他保障责任互补，为客户提供更契合需求保障。”张远瀚表示，“相较于寿险公司，财产险公司仅可经营短期业务，其中端医疗险产品设计更加灵活多变，可以通过产品快速迭代升级应对市场变化。”

让客户感受到长期保险价值

上述业内人士表示，设计中端医疗险产品，要明确这种产品的特征。首先目标客群清晰。中端医疗险主要针对中等收入群体，并且他们是关注和管理医疗费用、对医疗服务品质有一定要求，并愿意为之付出对价的部分人群。其次产品责任设计与保障重点要有针对性。主要针对大额医疗费用风险以及有针对性的医疗服务，如专家医疗资源、特殊药械的有效获取等方面。最后，中端医疗险的性价比相对要高，契合中等收入群体的消费能力与消费观。

“因此，在中端医疗险的设计上，作为医保重要补充，并结合国内全面医保体制，首要考虑的因素就是政策影响。”他表示，“医保改革对于中端医疗险的升级优化提出了较高的匹配要求，但因为医改仍在路上，所以当前的中端医疗险也仍在优化探索的路上，仍需要不断结合医疗供给方、需求方两方在管理目标、行为方式上的调整，并结合实际医疗费用变化趋势调整责任设计与保障水平。”

“医疗保险产品的设计需要统筹兼顾多重维度，既要精准把握当前市场医疗保障的核心需求，科学设计产品责任，与基本医保形成有效互补；又要构建区别于竞品的差异化优势，同时确保符合监管政策要求。”管培举例，基于当前医疗环境的变化趋势，特别是DRG/DIP（即按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费)医保支付改革可能带来的医疗资源分配调整，保险公司可以通过不同保险计划将保障范围延伸至特需医疗、公立医院VIP部及部分优质私立医院，满足客户对就医环境与效率的升级需求。同时，针对改革后可能加剧的异地就医难题与医疗地域性特点，产品还可以设计重度疾病异地就医保障、重度疾病住院补贴保险金及外购药品报销等特色责任，细致入微地帮助客户应对实际就医过程中可能面临的各类不便，努力实现从基础风险覆盖到品质医疗体验的系统升级。

安盛天平财产保险有限公司首席健康险业务官丁侃表示，在严格遵循政策及监管要求的前提下，安盛天平在产品打造方面一直遵循两个原则：第一，产品迭代需要及时回应客户和渠道反馈，同时结合医疗改革与技术的现状；第二，产品需要确保经营的可持续性，切实保护客户利益。

“我们始终积极应对政策环境、客户需求、渠道反馈等变化，根据需求匹配全球及本土优质医疗资源，其中包括优质的原研药、特药及最新的尖端医疗科技运用，力图为中国家庭带来国际化、高水准的医疗健康保障。”丁侃介绍。

张远瀚表示，设计中端医疗险产品时，除了考虑医疗通胀、政策影响、逆选择风险之外，还要额外考虑目标客群和产品定位，这些因素影响产品的责任复杂程度与费率的接受程度。

“同时，为充分发挥医疗险的保险保障功效，切实提升人民的保障水平，需避免同一个客户购买相同的医疗险责任。目前我们已为广大的客户提供医疗保障，因此在设计中端医疗险时，我们需要考虑新产品如何同现有医疗险责任有效区隔，使其既可以作为医疗险老客户加购的产品，也可以满足新客户的保障需求。”张远瀚说。

平安健康险总经理助理喻宁认为，中端医疗险要更好满足民众对于高品质医疗服务的多元化需求，在产品设计时就要树立从支付方走向价值回馈的理念。“怎样能够让中端医疗险给到消费者足够的价值回馈，从而真正满足需求，我觉得这对于消费者来说是非常重要的考量因素。”在喻宁看来，中端医疗险的这种价值回馈体现在多个方面，既需要有保障内容的多样化、服务的精准支持，也要有更亲民的价格。从保障内容来看，喻宁认为中端医疗险需要向更自由的医疗资源选择上去突破。“市场上的中端医疗险目前基本上都是围绕特需医疗来设计产品责任。但是其实各个城市的客户的需求上会不太一样。有的城市，例如苏州，看小毛病会在本地医院普通部，而一旦需要特需医疗资源可能更多会去上海，所以如何满足这些需求是我们考虑的重点。”喻宁说。在这样的背景下，保障更多元化、责任能够向下兼容的中端医疗险显然更能贴合客户不同状态下的多样需求。

业内人士认为，医疗险是高频保险服务，针对保险公司与客户的高频互动更需要从长期经营的角度做好产品开发、客户选择、服务维护各个环节，降低逆选择成本，提高经营效率，真正让客户感受到长期保险价值。

风险点与风险管控

“开发中端医疗险最大风险点是缺乏这类保险理赔经验数据和未来医保政策的不确定性。”张远瀚表示，“因此，开发中端医疗险产品时要关注费率厘定与最终赔付金额的偏差。”

管培认为，中端医疗险的风险管控具有其特殊性，其核心在于医疗成本风险的有效管理，这主要体现在理赔发生频率、次均医疗费用水平以及医疗通胀趋势等要素。若缺乏有效的风险管控机制，保险可能诱发客户的过度医疗行为，导致私立医院等高端医疗资源的非必要使用率攀升，最终造成实际赔付成本远超预期的经营风险。

张远瀚介绍，费率厘定方面，目前行业主要借助再保险公司。再保公司通过更多数据资源以及医院实地调研等定性方式，对中端医疗险的理赔成本进行专业判断，向保险公司提供再保报价。此外，由于疾病的发生率以及对应的治疗方式在短期内不会发生较大变化，所以保险公司会基于已有经营产品数据对理赔成本进行合理的估计。

“风险管控方面，我们在产品责任、承保规则设计上，充分听取核保核赔专业人员建议，同步控制风险。”张远瀚表示，“同时，可以在产品上市后评估调整产品责任或费率，针对短期医疗产品可适时迭代升级保险责任，针对长期医疗产品将通过费率调整机制，有效管控经营风险。”

“我们通过多维度措施实现风险的有效管控。在客群核保方面，依托公司多年积累的核保大数据，结合目标客户的年龄、性别、职业等特征，整合行业数据平台信息，帮助准确识别高风险客群，有效降低逆选择风险。针对私立医院费用管控，我们建立了动态管理的医院白名单机制，通过定期回溯理赔数据，在确保客户权益的前提下持续优化合作医院范围。”管培表示，“在产品设计层面，通过科学设置免赔额、赔付比例等条款，构建合理的风险共担机制既满足客户对优质医疗资源的需求，又能有效控制道德风险。对于公司风险偏好外的风险类型，将采用再保险的方式进行风险转移，确保产品风险的合理控制。”

众安保险是中国首家互联网保险公司，主要业务之一是围绕健康提供个性化、定制化、智能化新保险。“中端医疗险产品的定价对于精算来说，存在一定的挑战。我们在健康险领域布局多年，积累了一定的经验数据。同时众安在开发产品的过程中，积极与有探索精神的或者有经验积累的再保公司沟通，通过和多家再保公司的深度合作，有效地分散风险，进而防范‘死亡螺旋’的发生。在风险可控的前提下，精益经营中端医疗险，方可实现可持续发展。” 众安保险总精算师林海介绍。

美亚财产保险有限公司副总经理吴臻表示，要避免中端医疗险陷入“死亡螺旋”，就要避免同业之间的无序竞争。他认为，打中高端牌，正成为医疗险创新的主流方向之一。在这一市场中，同业竞争在所难免。竞争是好事，但如果盲目跟风引起的“卷”对市场会造成伤害。“中高端医疗险最根本上要做优客户服务，而不是价格竞争，盲目‘卷’的根本原因在于对消费市场陌生。”吴臻表示，“美亚在高端医疗险领域探索多年，现在也开发了中端医疗险产品，我们依然会立足‘小而美’的市场定位，细分客群。我们的客群不追求规模大，未来几年的目标是1万个家庭。我们希望这些坚持长期主义的客户，来选择我们这样坚持长期主义的公司。我们会开发品质高、稳定、可持续的保险产品。这种产品在市场上也许价格并不算低，但性价比高。”