当前位置:

意外发生了 保险公司为何拒赔?

来源:南方日报 作者:谭冰梅 编辑:吴芳 2018-08-28 10:06:53
时刻新闻
—分享—

  今年年初购买了一份意外险的王先生在5月的一个夜晚不幸猝死,家人向保险公司提出了理赔申请,没想到遭保险公司拒绝。保险公司的理由是:猝死有两种可能,一种是疾病导致的,一种是意外导致的,若王先生的家人能证明他的死亡是由意外风险导致的,保险公司就没有理由拒绝赔偿;如果不能,加上王先生有心脏病的病史,保险公司有理由拒绝赔付。

  保险专家提醒消费者,在选购人身意外险产品时,需要多注意产品的免责条款。如个体食物中毒、过劳猝死、因病摔倒身亡、中暑身故、高原反应死亡以及冲浪导致的溺水身亡等,都不在普通的人身意外险保障范围内。

  1“意外”的构成要符合四个必要条件

  意外险的全称是“意外伤害保险”,是以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。保险专家指出,意外险有它的保障范围,它承保的“意外”与我们日常理解的“意外”存在不小的差距。首先,它要符合四个条件才叫“意外”,这四个必要条件是“突然的、外来的、非本意的、非疾病引起的”。

  意外险分为意外伤害险和意外医疗险。前者的保险责任一般包含意外身故和意外伤残,有些产品还包括乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。后者的保险责任一般包含意外事故产生的门急诊医疗费用及住院费用的报销、意外住院补贴等。

  目前市场上的意外伤害保险产品主要分3种:一是提供短期出游旅行全程保障的旅游类意外伤害保险,主要保险责任是旅行期间的意外伤害医疗、伤残、身故保障,比如旅游意外险;二是提供乘坐交通工具期间的意外伤害保障,为被保险人提供出行期间乘坐飞机、火车、轮船等交通工具时发生意外而导致的身故、残疾保障和意外医疗费用赔偿保障,例如航空意外伤害保险;三是有效期为一年的普通意外伤害保险,主要保险责任是提供合同约定期内的意外伤害医疗、伤残、身故保障。

  意外险种类很多,消费者该如何购买到适合自己的意外险产品,既做到有的放矢,又不浪费钱财?珠江人寿保险专家建议,一是可根据自身收入、职业特点来确定保额,比如经常乘坐飞机的商务人士,可以适当调高航意险的保额;二是从品牌、服务、性价比等方面综合考量,建议选择品牌好、实力强的保险公司,一旦出险往往理赔更快。

  2 意外险可弥补社保不足

  近期,电梯、自动扶梯安全事故频见报端,一旦遭遇电梯、自动扶梯的安全故障而导致的意外事故,往往后果严重,有市民甚至呼吁推出专门的“电梯险”。

  电梯“吃”人,能不能获赔?答案是肯定的。珠江人寿保险专家指出,虽然市场上还没有专门针对搭乘电梯时的单一安全保障产品,但个人综合意外险可以满足这一需求。据悉,针对电梯事故、自助扶梯事故、网约车事故频发的问题,部分险企还顺应市场需求推出了保驾护航两全保险,保障范围新增了电梯意外、自动扶梯意外、网约车意外等特殊保障。

  为什么要投意外险?上述保险专家指出,社保并不赔付因意外伤害而导致的身故或残疾,而意外险可以,所以它在弥补意外损失方面是对社保的有效补充。

  郑先生在一次重大交通事故中不幸当场死亡。他是一家的经济支柱,他的去世让一家老小面临着断掉主要经济来源的压力。好在郑先生之前为自己投过一份意外险。保险公司经审查,最终向他的家庭赔付了120万元的意外保险金。这笔保险金将一个家庭从骤然而至的经济危机中“解救”了出来,他的家庭得以度过最困难的时期。

  上述保险专家提醒,如果只是普通的意外险,仅保障由意外导致的身故或者伤残,而意外险中能起到医疗费补偿作用的是意外医疗险。目前,市面上不少意外医疗险是作为意外险的附加险在保险合同里呈现的,消费者要根据自己的需求来进行取舍。

  3 购买时要注意免责条款

  招商信诺保险专家提醒消费者,在选购人身意外险产品时,需要多注意产品的免责条款。保险合同中有很多免责条款规定了哪些情况不属于意外,如个体食物中毒、过劳猝死、疾病、中暑身故、自杀、高原反应死亡以及冲浪导致的溺水身亡等,都不在普通的人身意外险保障范围内,被保险人一旦出现意外,保险公司不予理赔。

  以近日发生的一起保险理赔纠纷为例。几个月前,刘女士从一家保险公司为自己购买了一份人身意外险。保额50万元,涵盖意外医疗保额5万元。前不久,她在上班途中不慎摔了一跤,去医院就医时发现,自己已有身孕一个月,医生建议她最好住院接受观察治疗,以免孩子发生意外。

  张女士住了10天院,成功保住了胎儿,但这10天的住院医疗费用总共2万多元。出院后,张女士想起自己曾经购买过的人身意外险,拿着医院的相关单据前往保险公司申请理赔,却遭到拒赔,保险公司的理由是张女士怀孕了,而根据保险合同,“被保人妊娠、流产、分娩”已被列在免责条款范围内。

  保险专家提醒,若是女性朋友在怀孕期间想要获得一些人身保障,建议选择母婴类的综合保险,这类险种可以让怀孕期间的准妈妈们得到全面的意外保障。

  小贴士

  想尽快获赔

  资料齐全很关键

  意外险如何理赔?保险专家提示,首先要尽快向保险公司报案,在赔付过程中资料准备齐全是非常关键的,这样可以保证办理进度,能够尽快拿到赔偿款项。主要流程可分为以下几个步骤:

  1.报案:发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司客服电话,了解需要准备的单证,以便保险公司快速理赔,一般在出险3天内可以向保险公司报案。

  2.收集单证:办理理赔手续时需要提供医学诊断证明、有关部门出具的意外伤害事故证明、医疗费原始收据及处方、本人身份证或户籍证明复印件等。

  3.保险公司审核:在所有单证齐全的情况下,保险公司会在一定时间内做出审核并根据结果发出赔偿或拒赔通知。

  4.领取赔偿款:受益人接到支付通知后,可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。

阅读下一篇

返回红网首页返回财富频道首页