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发挥保险费率调节作用降低不合理医疗费支出

2017-11-22 09:02:19 来源:北京日报 作者:高健 编辑:罗荣

  本报讯(记者 高健)国务院法制办昨天就《健康保险管理办法》向社会征求意见,《办法》专门提到健康管理服务与医保合作,明确保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。

  《办法》所称健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。其中,健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险;医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额;定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

  《办法》专门提到健康管理服务与医保的合作:保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。同时,健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。

  依据《办法》,保险公司经营医疗保险,应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司经营医疗保险,应当按照有关政策文件规定,积极介入医疗服务行为,监督医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用支出合理性和必要性管理。同时,保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出;保险公司还应当积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

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