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保监会出新规:健康险不得强制搭配其他产品销售

2017-11-16 09:34:45 来源:证券日报 作者:苏向杲 编辑:罗荣

  11月15日,保监会下发《健康保险管理办法(征求意见稿)》(下称“意见稿”)。从健康险的经营管理、产品管理、销售管理、精算要求、健康管理服务与医保合作等方面进一步防范健康险运营风险,保护消费者利益。

  意见稿提到,保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部,长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日,保险公司销售健康保险产品,不得强制搭配其他产品销售。保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

  所谓健康保险,意见稿指出,是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

  短期个人健康险费率浮动

  意见稿对险企的销售管理与产品管理提出多项要求。

  在健康险期限方面,根据意见稿,长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。长期护理保险保险期间不得低于5年。短期健康保险是指,保险期间在一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

  按照意见稿,除健康保险公司外,保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部,并应当持续具备下列条件:建立健康保险业务单独核算制度;建立健康保险精算制度和风险管理制度;建立健康保险核保制度和理赔制度;建立健康保险数据管理制度;建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统;配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员。

  在保护客户利益方面,意见稿提到,保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训,加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和保密制度。长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日。短期个人健康保险产品可以进行费率浮动,短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%。保险公司不得基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动。保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

  理赔方面,保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年。

  不得强制搭配其他产品销售

  除销售管理与产品管理之外,意见稿也加强了销售管理。

  例如,意见稿提到,保险公司销售健康保险产品,应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率,销售健康保险产品,不得强制搭配其他产品销售,不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

  核保方面,保险公司销售健康保险产品,不得非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人提供。保险公司不得以被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。

  保险公司销售健康保险产品,应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容,对下列事项作出明确告知,并由投保人确认:保险责任;责任免除;保险责任等待期;保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务;是否提供保证续保以及续保有效时间;理赔程序以及理赔文件要求;组合式健康保险产品中各产品的保险期间;中国保监会规定的其他告知事项。

  为防止销售误导,意见稿规定,保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。保险公司不得诱导投保人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。保险公司销售医疗保险,应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求,并提供查询服务。

  鼓励险企与医疗机构合作

  引人注意的是,意见稿鼓励险企加强与医疗机构的合作与信息共享。

  意见稿提到,保险公司经营医疗保险,应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司经营医疗保险,应当按照有关政策文件规定,积极介入医疗服务行为,监督医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

  同时,保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

  此外,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。保险公司开展健康管理服务业务,有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明,也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

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