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自费药不属于商业三者险赔偿范围?

2017-10-25 09:57:55 来源:北京日报 作者:李宏宇 编辑:罗荣

  在交通事故赔偿案件中,保险公司经常以医疗保险范围外用药(即自费药)不属于商业三者险的赔偿范围,作为抗辩理由。司法实践中,不赔偿自费药的条款是否属于商业三者险的免责条款,如何认定该条款的效力呢?

  案件回放

  在海淀区一路口,姜某驾机动车由西向东行驶时,与骑着电动三轮车由北向南驶来的李某相撞,造成两车损坏,李某严重受伤。经交通管理部门认定,姜某负此次事故全部责任。李某起诉至海淀法院要求赔偿其各项费用共15万余元。

  姜某对事故事实及责任认定无异议,由于其机动车在保险公司投保了交强险及50万元不计免赔商业三者险,因此他认为应由保险公司承担赔偿责任。

  而保险公司同意在交强险及商业三者险限额内赔偿,但认为李某的医疗费中有4539元为自费药,不属于商业三者险的赔偿范围。

  海淀法院经审理认为,保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任,不足部分由保险公司在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。对于李某超出保险范围的损失,如营养费、误工费、交通费等应由姜某承担。法院同时认定,商业三者险条款中关于不赔偿医疗保险范围外用药的规定,属于免除保险公司责任的格式条款,而保险公司未尽到提示和明确说明的义务,故该条款不产生效力,李某的自费药部分应由保险公司赔偿。

  法律提示

  法官认为,这里值得探讨的问题是,不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款,如何认定该条款的效力。

  关于上述“不赔偿”的规定是在商业三者险条款中的第十四条:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。

  保险公司关于免责的抗辩,除了提供商业三者险条款外,一般还会提供投保单。投保单中,还会有投保人手书的“经保险人明确说明,本人已充分了解责任条款的内容”字样。

  保险公司作为保险人提供的商业三者险条款属于格式合同文本,但第十四条内容具有在一定范围内免除保险公司赔偿责任的性质,应认定为隐性免除保险人责任条款。而对于免除责任的条款,保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式,向投保人作出明确说明,否则该条款不产生效力。

  足以引起投保人注意的提示,是指以能够引人注目的文字、字体、符号或者其他明显标志;对免除责任条款的内容向投保人作出明确说明,是指保险公司对合同中有关免除自身责任条款的概念、内容及其法律后果,以书面或者口头形式,向投保人作出常人能够理解的解释说明。

  保险公司提交的商业三者险条款中第十四条的内容,作为隐性免除保险人责任条款,并未加黑、加粗、加大,不足以引起投保人的注意。并且,其未规定在免除责任部分,而是规定在赔偿处理部分。保险公司提交的投保单中,虽有姜某手书的“经保险人明确说明,本人已充分了解责任条款的内容”,但只能证实姜某对责任条款的内容是了解的,不能证明保险公司就第十四条的内容进行了解释说明。因此,法院不能认定保险公司在姜某投保时已就商业三者险条款第十四条的内容向其进行重点说明,该条款不产生效力。

  (作者单位:北京市海淀区人民法院)

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